Parce que bien choisir sa complémentaire santé est essentiel, nous répondons aux questions que vous vous posez afin de vous permettre de faire le bon choix
Lorsque vous avez des dépenses de santé, l´assurance maladie obligatoire (la « Sécurité sociale ») ne rembourse pas tout. Votre complémentaire santé intervient au-delà des remboursements de lassurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité.
En général, une complémentaire santé rembourse totalement ou partiellement les consultations, la pharmacie, l´hospitalisation, l´optique et le dentaire. Un grand nombre d´entre elles prend également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l´assurance maladie obligatoire, comme par exemple l´ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments non remboursables, ou encore l´opération de la myopie. Elles peuvent aussi proposer des services associés (assistance, prévention, suivi personnalisé...).
Il existe une grande diversité de complémentaires santé. Vous pouvez donc choisir le niveau de couverture qui vous convient en fonction de vos besoins.
Que vous rembourse votre complémentaire santé ?
Que vous rembourse votre complémentaire santé ?
Lorsque vous avez des dépenses de santé,
l´assurance maladie obligatoire (la « Sécurité sociale »)
ne rembourse pas tout. Votre complémentaire santé intervient
au-delà des remboursements de lassurance maladie obligatoire pour vous
permettre de faire face aux dépenses qui restent à votre charge, que
celles-ci soient liées à une maladie, un accident ou une maternité.
En général, une complémentaire santé rembourse totalement ou partiellement les consultations,
la pharmacie, l´hospitalisation, l´optique et le dentaire. Un grand nombre d´entre elles prend
également en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l´assurance maladie
obligatoire, comme par exemple l´ostéopathie, les implants dentaires, certains vaccins et médicaments
non remboursables, ou encore l´opération de la myopie. Elles peuvent aussi proposer des services
associés (assistance, prévention, suivi personnalisé...).
Il existe une grande diversité de complémentaires santé.
Vous pouvez donc choisir le niveau de couverture qui vous convient en fonction de vos besoins.
Le plus souvent, une complémentaire santé intervient en complément
des remboursements de l´assurance maladie obligatoire.
Le remboursement de l´assurance maladie obligatoire
Celle-ci fixe pour chaque acte ou produit :
- une base de remboursement, qui correspond à son
tarif de référence,
- un taux de remboursement qu´elle applique à
cette base et qui détermine le montant de son
remboursement.
Le remboursement de l´assurance maladie
obligatoire est donc inférieur à la base de
remboursement (sauf lorsque le taux est à 100 %).
La différence entre la base de remboursement et ce
que vous rembourse l´assurance maladie obligatoire
est constituée du « ticket modérateur » et de l´éventuelle
franchise ou participation forfaitaire.
Dans quelques cas, la base de remboursement de l´assurance
maladie obligatoire peut être très inférieure au prix que vous avez à
payer en réalité. C´est le cas des prothèses dentaires et auditives ou des
lunettes, pour lesquelles des dépassements sont facturés.
Le remboursement de l´assurance maladie obligatoire ne
comprend donc pas le ticket modérateur, la franchise ou la
participation forfaitaire, ni l´éventuel dépassement.
Le ticket modérateur et le dépassement peuvent
vous être remboursés en tout ou partie par
votre complémentaire santé. La franchise
ou la participation forfaitaire ne sont
en revanche presque jamais prises en
charge.
Le remboursement de votre complémentaire santé
Ce schéma permet de comprendre la différence entre vos dépenses réelles, ce que
couvre lassurance maladie obligatoire, ce que votre complémentaire santé
peut vous rembourser, et ce qui peut rester à votre charge. Les dépassements
figurant dans ce schéma n´existent pas systématiquement. La dépense réelle est
alors égale à la base de remboursement.
Dépenses réelles
Dépassements
Dépassements
Vous (montant restant éventuellement à votre charge)
Votre complémentaire santé
(en fonction de vos garanties)
Base de
remboursement
Ticket modérateur
Franchise ou
participation forfaitaire
Vous
Montant du remboursement de l´assurance maladie obligatoire
(« Sécurité sociale »)
Assurance maladie obligatoire
Votre complémentaire santé peut également prendre en charge des prestations qui ne sont
pas du tout remboursées par l´assurance maladie obligatoire. Elle est alors la seule à
intervenir dans le remboursement.
Vos garanties
Vos garanties
Les garanties de votre complémentaire santé sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Exemple pour une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l´assurance maladie obligatoire
Une garantie à hauteur de 150 % de la base de remboursement (assurance maladie obligatoire incluse) signifie que
votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + complémentaire santé) pourra atteindre 50 % de plus
que la base de remboursement de l´assurance maladie obligatoire.
Exemple pour une radio du genou (cinq clichés)
Dépenses réelles 70€
Dépassements 31.43€
Dépassements
Vous (montant restant à votre charge) : 12,14 €
Votre complémentaire santé
- dépassements
(50 % de 38,57 €) : 19,29 €
- ticket modérateur
(30 % de 38,57 €) :
11,57 €
Soit au total 30,86 €
Base de
remboursement 38.57€
Ticket modérateur
Franchise ou
participation forfaitaire
Vous : 1 €
Montant du remboursement de l´assurance maladie obligatoire
(« Sécurité sociale »)
Une garantie à hauteur de 250 € signifie que le remboursement de votre complémentaire santé atteindra au maximum 250 €, en plus de ce qui est éventuellement remboursé par l´assurance maladie obligatoire.
Exemple pour une couronne dentaire
Dépenses réelles 500 €
Dépassements 392.50 €
Dépassements
Vous (montant restant à votre charge) : 174,75 € €
Votre complémentaire santé : 250 €
Base de remboursement 38.57 €
Ticket modérateur
Montant du remboursement de l´assurance maladie obligatoire
(« Sécurité sociale »)
Une garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement
peut inclure ou exclure le remboursement de l´assurance maladie
obligatoire. Les pourcentages mentionnés n´ont donc pas toujours la
même signification. Par exemple :
- Assurance maladie obligatoire incluse : une garantie couvrant
100% de la base de remboursement ne signifie pas nécessairement que
vous serez pris en charge pour la totalité de la dépense engagée. Cela
signifie que le total du remboursement (assurance maladie obligatoire et
complémentaire) couvre la totalité de la base de remboursement, mais
pas au-delà. Autrement dit, les dépassements éventuels resteront à votre
charge.
- Assurance maladie obligatoire exclue : une garantie couvrant 100%
de la base de remboursement signifie quant à elle que le remboursement
de votre complémentaire peut atteindre un montant égal à la base de
remboursement, en plus du remboursement de l´assurance maladie
obligatoire. Votre remboursement total (assurance maladie obligatoire et
complémentaire) couvre donc la totalité de la base de remboursement et
tout ou partie des dépassements éventuels.
Dans tous les cas, les prestations versées par votre complémentaire
santé ne peuvent jamais dépasser vos dépenses réelles.
Bien choisir sa complémentaire santé
Bien choisir sa complémentaire santé
Comment évaluer vos besoins de couverture en
complémentaire santé ?
Vos besoins dépendent notamment de :
- votre âge,
- la composition de votre foyer et votre situation
familiale (avez-vous besoin de couvrir votre
conjoint, vos enfants...),
- vos besoins en soins (par exemple fréquence
de vos consultations, si vous portez des lunettes...)
actuels ou futurs,
- vos habitudes de consommation de soins (médecins pratiquant des
dépassements d´honoraires...),
- votre régime dassurance maladie obligatoire (par exemple, la situation
de l´Alsace-Moselle est différente).
Le prix de la complémentaire santé constitue également un facteur de
choix.
Vous pouvez contacter des organismes complémentaires, qui vous
conseilleront sur les garanties les plus adaptées à votre situation.
N´hésitez pas non plus à consulter les sites internet de ces organismes.
Même si vous êtes couvert « à 100 % » par lassurance maladie obligatoire
(par exemple en cas d´affection de longue durée), votre complémentaire
santé peut vous être utile.
En effet :
- certaines dépenses ne sont jamais remboursées par lassurance maladie
obligatoire (notamment le forfait journalier hospitalier, les dépassements
d´honoraires...),
- et d´autres ne sont pas remboursées intégralement (par exemple les
dépenses de soins sans rapport avec votre affection de longue durée).
A quoi faut-il être attentif avant de choisir une
complémentaire santé ou d´engager des dépenses ?
Pour l´hospitalisation (honoraires, frais de séjour,
forfait journalier hospitalier, chambre particulière,
frais d´accompagnement...) :
- Les frais de séjour sont-ils pris en charge dans tous les
types d´établissements ?
- Y a-t-il des limitations de durée de prise en charge, par
exemple pour la psychiatrie ou pour la rééducation ?
- Le forfait journalier hospitalier est-il remboursé ? Pour
quel montant et quelle durée ?
- La complémentaire rembourse-t-elle une chambre
particulière ? Pour quel montant et quelle durée ?
Pour les soins de ville (honoraires des médecins, sagesfemmes
et auxiliaires médicaux, imagerie et radiologie, analyses
médicales...) :
- Est-ce que je consulte souvent des médecins pratiquant des
dépassements d´honoraires ? Si oui, la complémentaire rembourse-t-
elle ces dépassements ? Jusqu´à quel niveau ?
Les réseaux de professionnels de santé
Votre complémentaire peut avoir passé des accords avec des établissements
ou des professionnels de santé (opticiens, dentistes, médecins...).
Renseignez-vous pour connaître les conditions proposées.
- La complémentaire rembourse-t-elle certains actes non remboursés
par l´assurance maladie obligatoire (ostéopathie...) ?
Pour la pharmacie :
- Quelles sont les catégories de médicaments (couleur de vignette)
remboursées par la complémentaire ? A quelle hauteur ?
- La complémentaire rembourse-t-elle des médicaments ou des
vaccins non remboursés par l´assurance maladie obligatoire ?
Pour les dépenses d´optique (lunettes, lentilles, opération de la
myopie...) :
- Y a-t-il un plafond de remboursement pour les lunettes ou les lentilles ?
Sur quelle durée ?
- Y a-t-il un nombre maximum de paires de lunettes ou de lentilles
remboursées par an ?
- La complémentaire rembourse-t-elle les lentilles qui ne sont pas
remboursées par l´assurance maladie obligatoire ?
- La complémentaire rembourse-t-elle d´autres dépenses qui ne sont
pas remboursées par l´assurance maladie obligatoire, comme par
exemple la chirurgie réfractive (opération de la myopie) ?
Pour les soins dentaires (soins, inlays et
onlays, prothèses dentaires, orthodontie...) :
- Y a-t-il un plafond annuel de remboursement pour
les prothèses dentaires ? Pour l´orthodontie ?
Pour d´autres actes ?
- La complémentaire rembourse-t-elle certains actes
qui ne sont pas remboursés par lassurance
maladie obligatoire ? Si oui lesquels (implants, certaines
prothèses...) ?
Le délai d'attente
Toutes les complémentaires ne remboursent pas les dépenses dès la souscription
ou l´adhésion.
C´est ce que l´on appelle un délai d´attente, c´est-à-dire une période durant
laquelle vous payez vos cotisations sans bénéficier du remboursement sur
certaines prestations (notamment pour les hospitalisations déjà programmées,
les dépenses d´optique et les prothèses dentaires).
Au-delà du remboursement de vos frais de santé, une complémentaire santé peut aussi vous apporter un grand nombre de services, par exemple :
- le « tiers payant » : ce service vous permet de ne pas faire l´avance de certains de vos frais médicaux ou pharmaceutiques ; l´assurance maladie obligatoire et votre complémentaire santé se chargent de payer directement le professionnel de santé ou le pharmacien,
- des remboursements rapides,
- des services d´information, de conseil et d´orientation dans le système de
soins comme l´analyse de devis ou l´accès à des réseaux de professionnels
de santé à des tarifs négociés,
- des dispositifs de prévention (bilan de santé...) ou d´accompagnement face à la
maladie (soutien psychologique...),
- des services d´assistance et d´aide à domicile : aide ménagère, garde-malade,
garde d´enfants...,
- des services permettant de comparer les établissements de santé entre eux
selon des indicateurs prédéfinis.
Quelle est la durée de vos garanties ? Comment y mettre fin ?
Une complémentaire santé individuelle ne peut pas être résiliée par un organisme
complémentaire, sauf si les cotisations ne sont pas payées. L´organisme ne peut
pas non plus diminuer vos prestations ou augmenter votre cotisation en fonction
de votre état de santé. En revanche, il peut modifier les cotisations pour l´ensemble
des assurés couverts par les mêmes garanties.
Le renouvellement de vos garanties s´effectue généralement chaque année par tacite
reconduction. L´organisme complémentaire vous envoie un avis d´échéance par lequel
il vous informe du montant des cotisations que vous devez payer pour l´année à venir.
Il doit vous informer de la date limite à laquelle vous pouvez résilier vos
garanties1. Vous avez la possibilité de les résilier sous réserve de respecter
le délai de préavis fixé par les documents contractuels.
Lorsque vous êtes couvert par un contrat collectif obligatoire, vous n´avez pas
la possibilité de le résilier individuellement.
Aller plus loin
Aller plus loin
Pour aller plus loin... Qu´est-ce qu´une complémentaire
santé « responsable et solidaire » ?
La très grande majorité des complémentaires
santé sont « responsables et
solidaires ».
La loi qualifie une complémentaire santé
de « solidaire » lorsque l´organisme ne
fixe pas les cotisations en fonction
de l´état de santé des individus
couverts, et, pour les adhésions ou
souscriptions individuelles, ne recueille
aucune information médicale.
La loi qualifie une complémentaire santé
de « responsable » lorsqu´elle encourage
le respect du parcours de soins coordonnés
(le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d´un médecin
traitant que l´assuré social désigne auprès de sa caisse d´assurance
maladie).
Lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnés (consultation
en premier lieu de votre médecin traitant puis, le cas échéant, du médecin
vers lequel il vous a orienté), les complémentaires santé « responsables »
vous remboursent au minimum :
- 30 % du tarif des consultations médicales,
- 30 % du tarif des médicaments remboursables à 65 % par l´assurance
maladie obligatoire (vignettes blanches),
- 35 % du tarif des examens de biologie médicale prescrits,
- le ticket modérateur d´au moins deux prestations de prévention fixées
par la réglementation.
En revanche, elles ne remboursent pas :
- les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de
soins,
- la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et certains
examens médicaux,
- les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux
et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicaments).
1La loi « Chatel » a renforcé les obligations d´information de l´organisme en ce qui concerne les échéances de résiliation des contrats.